大学生普通门诊医疗费报销实施办法

 

       为做好我校大学生基本医疗保险工作，保障大学生的身体健康，根据《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办〔2008〕6号）、《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办〔2012〕34号）等文件精神及相关规定，结合我校实际，特制定本办法。

 

 

一、参保对象、范围和性质

       我校全日制本科在籍学生以及非在职研究生（以下简称“大学生”）均为参保对象。按照属地管理的要求，自2008年9月1日起，统一纳入芜湖市城镇居民基本医疗保险体系。实行住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式，即：住院及门诊特大病与普通门诊医疗费用，分别由住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹资金支付。

二、参保程序

       符合参保条件的大学生，按照芜湖市城镇居民基本医疗保险的政策规定执行。其他如休学、实习、寒暑假期间、毕业离校后的保险规定一律遵照《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办〔2008〕6号）执行。对参保学生的医疗费报销工作由芜湖市医保中心和校医院负责管理，包括符合医保规定的住院和门诊特大病的医疗费用以及普通门诊医疗费用。

三、学校成立大学生普通门诊医疗保险管理领导组

主要职责：负责本校大学生普通门诊就医管理工作

四、大学生普通门诊费用的使用及管理

㈠根据文件精神，大学生的普通门诊医疗费用，由芜湖市医保中心按每生每年30元的标准拨付给学校进行管理。此项经费主要用于解决学生及时就医、方便就医，保障大学生普通门诊医疗费用的支付。

㈡大学生普通门诊医疗的相关规定

⒈普通门诊医疗就诊规定

⑴普通门诊医疗范围：普通门诊医疗是指住院及门诊特大病医疗之外，及无第三者责任人的意外伤害等门诊医疗。经医院诊断需住院而本人不住院治疗或慢性病所发生的门诊治疗不属于普通门诊医疗费范围。

⑵我校参加保险的学生普通门诊医疗的首诊医疗机构在校医院。校医院因设备、技术等条件限制需到校外医院检查、治疗的，应由校医院接诊医生提出书面转诊意见（急诊可先转诊，后补办手续），可转至校医院指定医疗机构（芜湖市医保定点医疗机构）就诊。如需转至芜湖市以外的医疗机构就医，由芜湖市弋矶山医院或芜湖市第二人民医院接诊医师（副主任或以上）提出转诊意见，经校医药管理小组签署意见后报学校分管领导批准，否则所发生的医疗费用不予报销。

⑶学生在校外医疗机构门诊就医中，单项费用超过200元及以上的各项检查、治疗项目，如：CT、核磁共振、胃镜检查、肠镜检查及体外碎石等，须经校医药管理小组同意（急诊可在事后及时补办手续），方可报销。

⑷学生因急诊转至校外医院就诊，应及时报告校医药管理小组备案。急诊门诊留观察一般1-2天，病情需要时及时转入住院，病情稳定后需巩固治疗的可回校医院继续治疗。

⑸学生在校学习期间，由学校组织在外地实习、考察、参观等活动因病就医，应选择当地县级以上医保定点医疗机构。并保留好相关病历、有效正式发票、检查、治疗单及处方复印件等符合医保有关规定的资料以备报销。

⑹学生普通门诊用药不允许自行在零售药店购药，如属治疗需要，就诊医疗机构又无此类药品，确需外购的，必须凭接诊医生开出的处方，经校医院同意，否则费用自理。

⑺普通门诊报销比例。

校医院就医：药品费用,普通门诊统筹资金报销80%，个人承担20%；检查及治疗费用，统筹资金报销90%，个人承担10%（由一卡通直接扣除承担费用）。

校外规定的医保定点医疗机构就医：检查及治疗费用（超200元），个人先承担10%后，再统筹资金报销60%，个人承担40%。符合报销的药品费用，统筹资金报销60%，个人承担40%。全年最高报销金额为2000元。

⒉下列情况的普通门诊费用不予报销

⑴擅自外出就医发生的医疗费用。

⑵寒暑假期间及休学期间发生的普通门诊医疗费用。在校医院就医的按相关规定办理。

⑶因打架、斗殴、酗酒、自残及其它违法违纪和犯罪行为造成的伤害。

⑷挂号费（包括专家门诊挂号费）、出诊费、镶牙费、配眼镜费（包括验光）、按摩费、各种医疗咨询费（心理咨询费、健康咨询费）、各种体检费、预防性服药、预防接种疫苗费。

⑸先天性疾病或生理缺陷的康复与治疗，如：腋臭、包皮过长、白癜风、汗斑、鼻息肉（慢性鼻炎）、癫痫、心理疾病等；医学美容所发生的费用；入学前已患有疾病的门诊治疗费用等。

⑹已被纳入门诊特大病统筹范围的疾病门诊医疗费用。

⑺不符合《芜湖市城镇居民医疗保险试行办法》和《芜湖市城镇居民医疗保险试行办法实施细则》中规定的门诊诊疗费用和用药范围的费用。

⑻具体不予支付的诊疗项目、生活服务和服务设施项目与支付部分费用的诊疗项目按《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办〔2012〕34号）文件执行。

⒊普通门诊医疗费用报销有关规定

⑴由学校管理的普通门诊医疗费用的报销，每学期报销一次，具体时间另行通知。

⑵学生普通门诊医疗费用中，对于符合规定的诊疗费、检查费、材料费、门诊手术费实行按比例报销。治疗的相关药品原则上回校医院取药，校医院没有相应的药品或可替代药品，由校医院医生转诊，并经校医药管理小组同意方可去定点医疗机构取药，否则发生的药品费用不予报销。

⑶对超出大学生基本医疗保险最高支付额的医疗费用和特困生个人负担医疗费的补助，将按安徽省大学生医疗保险调剂有关政策规定，积极配合市医保中心，做好相关工作。

⑷医疗费报销时，由学生本人持校医院病历本（如本人因病不便办理的，有所在学院签章后可委托辅导员代为办理）及符合城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的诊疗费用发票、外院看病病历、检查报告单、处方复印件及转诊手续等相关材料，在规定时间内到校医院办理审核报销手续。

⒋学生普通门诊用药目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及报销范围，参照《安徽省基本医疗保险药品目录》（2010年版）、《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办〔2012〕34号）等有关规定执行。

五、本办法由总务处负责解释，发布之日起执行。原《 大学生普通门诊医疗费报销实施办法》(校办字〔2013〕2号)同时废止。