教职工医疗改革实施办法（试行）

 

 

第一章　总则

第一条　为适应国家医疗保险改革的新形势，稳步推进教职工医疗改革工作，根据安徽省人民政府《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》（皖政〔1999〕27号）、省政府办公厅《转发省劳动和社会保障厅等部门关于建立城镇职工医疗救助基金意见的通知》（皖政办〔2000〕94号）、《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（芜政[1999]57号）、《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办〔2012〕35号）等文件精神，结合学校实际，制定本实施办法。

第二条　职工医疗改革应遵循国家、单位、个人三者共同负担的原则，贯彻积极防病治病、保障职工基本医疗和实施大（重）病救助的精神，进一步提高学校教职工医疗保险待遇水平。

第二章　管理机构和职责

第三条 学校成立医改工作领导小组（以下简称领导小组），下设办公室。领导小组及办公室组成、职责按《关于成立学校公费医疗改革领导小组的通知》（党办字〔2014〕10号）执行。

第三章　参保险种及缴费标准

第四条　参保险种及保险费征缴

按照国家、省、芜湖市社会保险相关政策，学校职工参加城镇职工基本医疗保险，须同时参加失业、工伤、生育保险和医疗救助，社会保险费由学校和个人共同缴纳。具体征缴基数及比例见下表。

在职职工个人应当缴纳的保险费，由学校从其本人工资中代扣代缴。

退休人员只需缴纳医疗救助金，其医疗救助金按月从其本人基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

第四章　城镇职工医疗保险待遇

第五条　基本医疗保险基金

1.芜湖市社会保险经办机构以个人缴费工资为基数按月记入个人账户资金，记入比例分别为：未满30岁的计入2.4%,年满30岁而未满45岁的计入3.0%，年满45岁的计入3.3%，记入个人账户资金包含职工个人缴费。退休职工按本人上年度（社保年度）末月退休养老金或全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资的高者的3.5%记入个人账户资金。

2.个人账户主要用于缴纳医疗救助金、支付在定点医疗机构就医和定点零售药店购药时应由个人支付的费用，也可用于《关于调整城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》（芜人社秘[2011]370号）规定的其他用途。

3.单位缴纳的基本医疗保险费，除按一定比例计入个人账户外，大部分用于建立统筹基金。统筹基金用于支付基本医疗保险起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额内、个人支付部分以外的住院和门诊慢性病医疗费用。按年度计算，基本医疗保险统筹基金实际支付限额为3万元（从2015年元月1日起，芜湖市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由3万元调整到5万元）。

第六条　医疗救助基金

医疗救助基金用于支付超过基本医疗保险统筹基金支付限额以上的、医疗救助保险最高支付限额内、个人支付部分以外的住院和门诊慢性病医疗费用。按年度计算，基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金累计实际支付限额为20万元。

第七条　其他保险费

失业、工伤和生育保险费，按芜湖市相关规定执行。

第五章 学校医疗补助

第八条　学校设立专项资金用于医疗补助。医疗补助经费的一部分用于补充个人账户，用于一般门诊、个体体检和零星外购药品；一部分作为学校医疗互助救济金，用于个人负担自付基本医疗费用过高，且超过一定数额后的住院及门诊慢性病医疗补助、特别医疗补助、特殊情况医疗补助、特困医疗补助。

第九条　个人账户补助，发放标准为：

第十条　住院及门诊慢性病医疗补助

1.住院补助范围：个人支付超住院起付标准以上至统筹基金和医疗救助基金最高支付限额内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人自付的住院医疗费用。

2.门诊慢性病补助范围：按年度累计个人支付超过一定数额，统筹基金和医疗救助基金最高支付限额内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人支付的门诊慢性病医疗费用。

3.个人自费、住院起付标准内和超出医疗救助最高支付限额的医疗费用不享受住院及门诊慢性病医疗补助。

4.补助标准如下表：

正高职称人员的医疗费补助比例和补助总额上限在以上标准的基础上提高5%（最高为95%）。省委管理干部门诊和住院医疗补助比例和补助总额参照省、市有关文件执行。

第十一条　特别医疗补助

教职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，市统筹基金、补助金支付后的剩余部分，即时全额补助。

第十二条　几种特殊情况医疗补助

1.对于癌症、器官移植等特大疾病，当年发生的“药品目录”之外的药品费用，学校给予补助，补助起点为1万元。1万元以下不予补助，1-3万元部分按40%补助，3-6万元部分按50%补助，6万以上部分按60%补助。年度内学校医疗补助最大额不超过8万元，超出部分自理。

2.在经学校同意的集体活动和上班期间从事公务活动发生的意外伤害，符合“三个目录” 住院的医疗费用，补助比例为100%。“三个目录”之外的自付部分，学校承担60%，个人承担40%，门诊医药费不再报销。

3.对于非本人责任造成的意外伤害，确认找不到责任人，也没有获得意外保险的情况下，其与伤害直接有关的住院医药费，在当年度学校参保职工住院医疗补助时一次性给予补助，补助标准为，经芜湖市医保中心认定并报销后，对符合“三个目录”内的个人自付的住院医疗费用，个人自付30%以外部分按90%进行补助，学校医疗补助最高金额为6万元，超出部分自理。

4.对重大疾病和特大疾病的当年门诊费用，学校给予补助，补助起点为1万元。1万元以下不予补助，1-2万元部分按40%补助，2万以上部分按50%补助，最大额不超过5万元，超出部分自理。

第十三条　特困医疗补助

经医疗补助后，自付医疗费用累计超过本人年收入40%以上，由校长办公会研究给予一定数额的补助。

第十四条　下列情况不属于医疗补助范围

1.除第十二条外，凡基本医疗保险规定不予报销的医药费、诊疗费、服务项目、自行外购药品和非医疗保险的医疗费用等，不纳入住院医疗补助范围；

2.对未在定点医院或医保中心进行结算的医疗费用不予补助；

3.以医保结算单时间为准，跨医疗补助结算年度的医药费用不予补助；

4.因违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等人为因素造成的医疗费用不予补助；

5.因交通肇事、自己的故意行为及违法行为所造成的医疗费用不予补助；

6.赴港、澳、台及出国期间（除公务出差外）发生的医疗费用不予补助；

7.擅自离岗、被停薪的人员医疗费用不予补助。

第十五条　医疗补助办理程序

1.医疗补助经费结算每年集中办理一次，由领导小组成员单位依照医疗改革和医疗保险的有关规定进行审核和结算。

2.教职工申请医疗补助时，应提供本人住院病历、入院记录复印件、出院小结（加盖所住医院科室公章）、住院费用明细单（治疗清单）、住院发票原件等医疗凭证。

第六章　其他

第十六条　本办法适用于参加芜湖市城镇职工医疗保险的学校在编教职工。离休人员不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道解决。

第十七条　学校不办理参保人员医疗费用预借业务。符合第十二条的教职工，经本人申请、医改工作领导小组办公室同意后可办理个人借款手续。

第十八条　在医改初期，学校为参保人员的个人账户一次性注入铺底资金用于门诊，70岁以上退休人员、70周岁以下的（含70周岁）退休人员、45周岁以上（含45周岁）在职人员、30-45周岁以下（含30周岁）在职人员、30周岁以下（不含30周岁）在职人员注入的标准分别为1800元、 1600元、1500元、1300元、1100元。

第十九条　医疗补助经费要严格按照本办法执行，对弄虚作假骗取医疗补助费的（如代人开药、涂改发票等），一经查实，将取消当年的医疗补助资格，5年内不给予任何医疗补助并给予一定的行政处分。

第二十条　本办法由医改工作领导小组办公室负责解释。

第二十一条　本办法自2014年7月起施行。